1
Q
Defina Derivação.
A
Medida de diferença de potencial entre dois pontos.
2
Q
Qual derivação serve de aterramento no ECG?
A
Preto, em MID.
3
Q
Caracterize o ECG de paciente com dextrocardia.
A
Ondas negativas em DI +
QRS negativo nas precordiais.
4
Q
Num dado ECG tenho DI negativo e QRS normais em precordiais.
Causa mais provável?
A
Troca de posição dos eletrodos.
5
Q
Estes eletrodos estão corretamente posicionados?
A
Sim.
DI tem QRS positivo e
Precordiais com progressão de tamanho de onda R adequada.
6
Q
Estes eletrodos estão corretamente posicionados?
A
Não.
Apesar de QRS positivo em DI,
o progresso de amplitude das precordiais está inadequado, sugerindo troca de posicionamento dos eletrodos.
Provavelmente inverteram V2 e V6.
7
Q
A quantos graus um estímulo passa para gerar um registro isodifásico?
A
90º.
8
Q
Num ECG normal, onde deve estar o eixo cardíaco?
A
Entre -30º (aVL) e 90º (aVF).
9
Q
Eixo desviado à esquerda está entre quantos graus?
A
Entre -30º e -90º.
10
Q
A quantos graus se encontra um eixo cardíaco com desvio extremo a direita?
A
Entre -90º e 180º.
11
Q
Desvio de eixo a direita corresponde a quantos graus?
A
Entre 90º e 180º.
12
Q
Qual a faixa de angulação de um eixo cardíaco normal e quais as polaridades esperadas de DI e DII?
A
-30º a +90º
DI +
DII +
13
Q
Qual a faixa de angulação de um eixo cardíaco desviado à esquerda e quais as polaridades esperadas de DI e DII?
A
-30º a -90º
DI +
DII -
14
Q
Qual a faixa de angulação de um eixo cardíaco desviado à direita e quais as polaridades esperadas de DI e aVF?
A
+90º e 180º
DI -
aVF +
15
Q
Qual a faixa de angulação de um eixo cardíaco desviado à extrema direita e quais as polaridades esperadas de DI e aVF?
A
-90º e 180º
DI -
aVF -
16
Q
Defina as polarizações de DI, DII e aVF para os eixos à esquerda, normal, à direita e em extrema direita.
A
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
17
Q
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
A
DI e DII positivos:
eixo cardíaco normal.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
18
Q
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
A
DI e DII positivos:
eixo cardíaco normal.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
19
Q
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
A
DI negativo e aVF positivo:
eixo cardíaco à direita.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
20
Q
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
A
DI e DII negativos, aVF isodifásico e:
eixo cardíaco à direita.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+ (ou isodifásico)
Extrema Direita: DI- e aVF-
Nesse caso, melhor desenhar as derivações.
21
Q
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
Ignore as setinhas.
A
DI e aVF negativos:
eixo cardíaco à extrema direita.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+ (ou isodifásico)
Extrema Direita: DI- e aVF-
22
Q
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
A
DI negativo e aVF positivo:
eixo cardíaco à direita.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
23
Q
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
A
DI e DII positivos:
eixo cardíaco normal.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
24
Q
A que medidas de tensão e tempo equivalem um quadradinho no ECG?
A
0,1 mV
0,04 s
25
Q
Qual a calibração padronizada no Ocidente para ECG?
A
N = 10 mm / 1 mV
e
25.0 mm / s
Se estiver diferente, é porque alguém alterou a programação e não se faz isso sem aviso prévio ou solicitação do médico. Entretanto, cabe ao médico atenção a essa calibração.
26
Q
Cite dois motivos para alterar a padronização do ECG para N/2.
A
- Sobrecargas ventriculares importantes;
- Crianças com parede torácica muito fina.
27
Q
Cite dois motivos para alterar a padronização do ECG para 2N.
A
- Complexos com voltagem muito baixa.
- Melhorar avaliação de algum componente isolado do ECG.
28
Q
Quantos quadradinhos de altura tem o retângulo de calibração com ECG em N?
A
10 quadradinhos.
29
Q
Qual a padronização deste ECG e qual o eixo cardíaco?
A
Padronização em N.
Eixo cardíaco normal (DI isodifásico, levemente positivo, com DII e aVF positivos).
30
Q
- Qual a padronização deste ECG?
- Qual o eixo cardíaco?
- Qual a frequência cardíaca?
- Qual a amplitude aproximada de R em V5?
A
- Padronização em 2N (retângulo de 20 quadradinhos) com 25 mm / s.
- Eixo cardíaco normal (DI e DII positivos).
- 1500 / 20 quadradinhos = 75 bpm.
- Amplitude aproximada de R em V5 = 15 mV (30 quadradinhos em 2N).
31
Q
- Qual a padronização deste ECG?
- Qual o eixo cardíaco?
- Qual a frequência cardíaca aproximada?
- Qual a amplitude de R em V4, aproximada?
A
- Padronização em N (retângulo de 10 quadradinhos) com 50 mm / s.
- Eixo cardíaco normal (DI e aVF positivos, com DII isodifásico).
- 1500 / 20 quadradinhos = 75 bpm x 2 = 150 bpm.
- Amplitude de R em V4 = 16 mV (16 quadradinhos em N).
32
Q
A onda P deve estar em que faixa de angulação?
A
0º e 90º.
Algumas poucas literaturas consideram -30º a 90º.
33
Q
Defina ritmo sinusal no ECG.
Três critérios.
A
Onda P positiva em DI e aVF
+
Onda P de mesma morfologia
+
Onda P precedendo cada QRS.
34
Q
Qualquer ritmo diferente do sinusal é uma…
A
… arritmia.
35
Q
Defina ritmo, frequência e eixo neste ECG.
A
Ritmo sinusal.
Frequência de 75 bpm (aproximadamente).
DI- e aVF+ = eixo cardíaco à direita.
36
Q
Defina ritmo, frequência e eixo neste ECG.
A
Ritmo sinusal.
Frequência de 75 bpm.
DI isodifásico (discretamente positivo) DII+ e avF+ = eixo cardíaco normal.
37
Q
Defina ritmo, frequência e eixo neste ECG.
A
BAV
1500 / 45 quadradinhos = 33 bpm.
DI e DII positivos = eixo cardíaco normal.
38
Q
Defina ritmo, frequência e eixo neste ECG.
A
BAV.
72 bpm (12 QRS em DII longo x 6).
DI e DII positivos: eixo cardíaco normal.
39
Q
De onde vem os “1500” usados para calcular frequência cardíaca?
A
25 (ms) x 60 segundos =
1500 quadradinhos em um minuto de registro eletrocardiográfico.
40
Q
Como calcular frequência cardíaca em ECG com DII longo de paciente com frequência irregular?
A
Número de QRS no DII longo
x 6.
DII longo é registrado em 10 segundos.
41
Q
Calcule a frequência cardíaca,
determine o eixo e
o ritmo cardíacos.
A
60 bpm.
Eixo cardíaco normal.
Ritmo sinusal.
42
Q
Calcule a frequência cardíaca,
determine o eixo e
o ritmo cardíacos.
A
90 bpm.
Ritmo sinusal.
Eixo cardíaco à esquerda.
43
Q
Calcule a frequência cardíaca.
A
88 bpm
(1500 / 17 quadradinhos).
44
Q
Num ECG com diversas derivações isodifásicas, o eixo cardíaco será…
A
… indeterminado.
45
Q
Quais os 9 Passos para interpretação do ECG?
A
- Identificação
- Padronização
- Ritmo e Frequência Cardíaca
- Onda P
- Intervalo PR
- Complexo QRS
- Segmento ST
- Onda T
- Intervalo QT
46
Q
Como eu sei, vou repetir os 9 Passos:
A
- Identificação
- Padronização
- Ritmo e Frequência Cardíaca
- Onda P
- Intervalo PR
- Complexo QRS
- Segmento ST
- Onda T
- Intervalo QT
47
Q
A que corresponde a onda P?
A
Despolarização dos átrios.
48
Q
Qual a amplitude de uma onda P fisiológica no adulto?
A
Até 2,5 mV.
Ou, dois quadradinhos e meio = 2,5mm.
E lembre-se: amplitude em ECG é dada em voltagem.
49
Q
Qual o tempo de uma onda P fisiológica?
A
Até 0,11 s.
Se tiver três quadradinhos, está alterada.
50
Q
Qual átrio despolariza primeiro?
Esquerdo ou direito?
A
Direito.
51
Q
Onda P com mais de 2,5 mm de amplitude sugere…
A
… sobrecarga atrial.
52
Q
Quais são as três derivações inferiores?
A
DII
aVF
DIII
53
Q
Qual o principal critério para diagnosticar sobrecarga de átrio direito?
A
Onda P > 2,5mm
nas derivações inferiores.
DII, DIII e aVF.
54
Q
Por que as derivações inferiores são referência para diagnóstico de SAD?
A
Porque o vetor de despolarização do átrio direito aponta para baixo, para as inferiores.
55
Q
SAE tende a aumentar a ________ (amplitude x duração) da onda P, enquanto a SAD tende a aumentar a ________ (amplitude x duração).
A
SAE tende a aumentar a duração da onda P, enquanto a SAD tende a aumentar a amplitude.
Em ambos os casos, se chegar a 3 quadradinhos, há sobrecarga.
56
Q
Qual o principal critério diagnóstico de SAE e seu epônimo?
A
Fase negativa da onda P em V1 superior a 1mm² (amplitude x tempo).
Índice de Morris.
Outros dois critérios: onda P bífida e onda P ≥ 120ms.
57
Q
Quais os três critérios diagnósticos de SAE?
A
- Índice de Morris;
- Onda P bífida; e
- Onda P com duração ≥ 120ms
58
Q
FA, especialmente quando crônica, é sinal indireto de…
A
… SAE!
FA pode ser causa ou consequência de SAE.
59
Q
“ECG é um método muito ________ (específico x sensível) e pouco ________ (específico x sensível) para detectar sobrecargas de câmaras.”
A
“ECG é um método muito específico e pouco sensível para detectar sobrecargas de câmaras.”
Se o ECG diz que tem sobrecarga, acerta em mais de 90% dos casos.
Se não diz que tem sobrecarga, a possibilidade não está excluída.
60
Q
Paciente Jovem +
Dispneia +
SAE.
Pensar em…
A
… estenose mitral.
Investigar febre reumática!
61
Q
Qual a diferença entre intervalo PR e segmento PR?
A
Intervalo PR começa no início da onda P e termina no início da onda Q (ou R, na ausência desta).
Segmento PR é apenas uma linha sem onda, como todo segmento.
62
Q
Quanto tempo dura o intervalo PR?
A
120 ms a 200 ms.
De três a cinco quadradinhos.
Menor ou maior tempo: alterado.
63
Q
Intervalo PR > 200ms em todos os batimentos é sugestivo de…
A
… bloqueio AV de primeiro grau.
64
Q
Cite as cinco causas mais comuns de bloqueio AV de primeiro grau.
Intervalo PR > 200 ms.
A
- Endocardite;
- Medicações (beta-bloqueadores, antiarrítmicos);
- Doenças do sistema de condução (idosos, pacientes infartados, etc).
- Atletas de alto rendimento (> 8h de exercício intenso / semana);
- Febre reumática.
65
Q
Por que endocardite pode ser a causa de aumento de intervalo PR e BAV de 1.º Grau?
A
Porque o sistema de condução contorna a valva mitral, podendo tocá-la quando distendida na doença valvar, especialmente quando formam-se abscessos.
A VM empurra o sistema de condução contra a valva tricúspide.
66
Q
Endocardite +
PR longo (>200ms).
Pensar em…
A
… abscesso!
67
Q
Com que frequência devo solicitar ECG em paciente com endocardite de valvas esquerdas?
A
Diariamente!
68
Q
Qual a causa mais provável de intervalo PR curto, com menos de 120ms?
A
Condução elétrica por via acessória.
69
Q
Intervalo PR < 120ms me sugere…
Nome da síndrome e seu epônimo mais famoso?
A
Síndrome de Pré- Excitação Ventricular.
Wolff- Parkinson- White.
Para ser síndrome tem que ter sinal (ECG) mais sintoma (palpitação, coração acelerado, síncope).
70
Q
Cite 2 classes de medicamentos que demandam cautela se intervalo PR aumentado?
A
Beta-bloqueadores e
antiarrítmicos.
71
Q
Qual a principal causa de aumento de amplitude de QRS?
A
Sobrecarga de VE.
72
Q
Qual a diferença entre hipertrofia concêntrica e hipertrofia excêntrica?
A
Hipertrofia Concêntrica aumenta a parede ventricular.
Hipertrofia Excêntrica aumenta a cavidade ventricular.
73
Q
É possível diagnosticar hipertrofia de ventrículo no ECG?
A
Não!
Esse diagnóstico é dado por exame de imagem.
Neste contexto, ECG fundamenta diagnóstico de sobrecarga, não de hipertrofia.
74
Q
Qual o critério mais aceito para diagnóstico de SVE e qual a sua fórmula?
A
Critério de Sokolow- Lyon.
Fórmula:
R de V5 ou V6 +
S de V1
> 35 mm
75
Q
Aplique Sokolow- Lyon e diagnostique se há ou não SVE neste ECG.
A
Não há sobrecarga de VE neste paciente.
R V5 + S V1 < 35mm.
76
Q
Aplique Sokolow- Lyon e diagnostique se há ou não SVE neste ECG.
A
Há sobrecarga de VE neste paciente.
R V5 + S V1 > 35mm.
PS: confira ESPECIALMENTE a padronização de ECGs em diagnósticos que envolvam amplitude de onda.
77
Q
Como diagnosticar de forma rápida SVE no ECG?
Além de aplicar Sokolow- Lyon?
A
Onda R em aVL > 10 mm.
78
Q
Pra quê serve e quais os parâmetros do critério de Cornell?
A
O critério de Cornell é uma ferramenta diagnóstica importante de sobrecarga de VE.
São mais de 40 critérios, sendo Sokolow- Lyon o mais aceito.
79
Q
SVE:
quais os três critérios mais utilizados e seus parâmetros?
A
- Sokolow- Lyon:
R (V5 ou V6) + S (V1) > 35mm. - Fórmula Rápida:
R (aVL) > 10mm. - Critério de Cornell:
R (aVL) + S (V3) > 28 mm se homem;
R (aVL) + S (V3) > 20 mm se mulher.
80
Q
Quais os quatro principais critérios diagnósticos de SVD?
A
- Desvio do eixo para direita.
- Desvio do eixo para frente (QRS positivo em V1).
- Ondas S em V5 / V6 ≥ 7mm.
- Alterações de repolarização – strain de VD.
81
Q
Cite 4 causas para hipertrofia ventricular direita.
Lembrando que ECG pode detectar sobrecarga, não hipertrofia.
A
- Hipertensão Pulmonar;
- Estenose de Valva Pulmonar;
- Doença Pulmonar Crônica (Restritiva ou Obstrutiva);
- Insuficiência Ventricular Direita (decorrente de isquemia por IAM, por exemplo).
82
Q
Quais os critérios definidores de QRS de baixa voltagem?
A
< 5 mm no plano frontal
(DII, DII, DIII, aVR, aVL e aVF)
e / ou
< 10 mm no plano horizontal
(V1 a V6).
83
Q
Cite três causas de QRS de baixa voltagem.
A
- Gordura;
- Pericardite;
- Derrame pleural.
Qualquer fator que distacie o miocardio dos eletrodos reduz voltagem.
Fibrose miocárdica, pneumotórax, mamas volumosas, DPOC, pneumopatias intersticiais, etc.
84
Q
Numa mesma derivação, tenho alternância de QRS, com duas morfologias.
Diagnóstico e causa provável?
A
Diagnóstico provável: Swinging Heart.
Causa provável: derrame pericárdico gerando tamponamento cardíaco.
Observe a baixa amplitude dos QRS.
85
Q
Qual a duração normal de um QRS?
A
Inferior a 120 ms.
Tem que ser menor que 3 quadradinhos!
86
Q
Qual o padrão deste QRS?
É o padrão clássico de qual tipo de bloqueio de ramo?
A
Padrão rSR’.
Clássico de BRD.
87
Q
Qual a diferença na polaridade do QRS de V1 entre BRE e BRD?
A
O QRS (V1) é negativo no BRE e positivo no BRD.
Assim como na sobrecarga ventricular.
88
Q
Há bloqueio de ramo?
Direito ou esquerdo?
A
Há BRD.
89
Q
Há bloqueio de ramo?
Direito ou esquerdo?
A
Há BRE.
90
Q
Em qual derivação diferencio bloqueio de ramo entre direito e esquerdo?
Como diferenciar?
A
V1.
Se QRS negativo, BRE.
Se QRS positivo, BRD.
91
Q
O que investigar após diagnosticar um bloqueio de ramo?
Exemplos?
Cite pelo menos cinco exemplos.
A
Investigar cardiopatia estrutural.
Hipertrofia, sobrecarga, isquemia, fibrose, dilatação, valvulopatias, etc.
92
Q
O ramo esquerdo se subdivide?
Se sim, em quais ramos?
A
Sim.
Ramo anterossuperior,
ramo póstero-lateral e
ramo medial.
93
Q
Quais os três ramos derivados do ramo esquerdo, qual o mais frágil e por quê?
A
Os ramos são:
anterossuperior, póstero-lateral e medial.
O mais frágil é o anterossuperior.
É o mais frágil por ser o mais fino e por ser exposto a mais pressão das câmaras cardíacas.
94
Q
O que é BDASE?
A
Bloqueio Divisional Antero Superior Esquerdo.
95
Q
O que é BDASE e quando desconfiar dele no ECG?
A
É o bloqueio divisional antero superior esquerdo.
Devo desconfiar quando o eixo cardíaco estiver desviado para esquerda.
Nesse cenário, aVL vai estar positivo.
96
Q
Qual critério para pensar em BDASE?
Considere DII e DIII.
A
Eixo desviado à esquerda
+
DII e DIII negativos
+
S (DIII) > S (DII).
97
Q
Este ECG mostra BDASE?
Por quê?
A
Sim, mostra.
Porque QRS de DII e DIII são negativos e
S (DIII) > S (DII), com eixo desviado à esquerda.
98
Q
BRD + BDASE me obrigam a investigar…
A
… doença de Chagas!
Desvio à esquerda e QRS positivo e alargado em V1 e S (DIII) > S (DII).
99
Q
Qual é uma das principais causas de desvio de eixo cardíaco para esquerda?
A
BDASE!
Bloqueio Divisional Antero Superior Esquerdo!
100
Q
O que é BDPI?
A
Bloqueio Divisional Póstero Inferior.
101
Q
O que é BDPI e o que provoca no eixo cardíaco?
A
BDPI é o bloqueio divisional póstero inferior e desvia o eixo para esquerda.
102
Q
Quais os critérios para BDPI?
A
Eixo à esquerda
+
Padrão qR em
DII, DIII e aVF (inferiores)
+
R (DIII) > R (DII) (assim como no BDASE).
103
Q
As SCA costumam se apresentar em que segmento e que onda do ECG?
A
Segmento ST e onda T.
104
Q
Qual o ponto de referência para traçarmos a linha de base do ECG?
A
O final do intervalo PR, imediatamente antes de começar o traçado do complexo QRS.
105
Q
Identifique as ondas deste ECG e determine sua linha de base.
A
Infra de ST.
106
Q
Como é dada a medida de um supra de ST?
A
A medida de um supra de ST é dada pela distância entre o final do intervalo PR (que é a referência para linha de base) e o ponto J (que marca o início do segmento ST).
No exemplo desta imagem, temos um supradesnivelamento do segmento ST de 6mm (6mm de distância ou 6mV de amplitude).
107
Q
Cite cinco diagnósticos diferenciais para supra de ST.
A
- Pericardite;
- Aneurisma de VE;
- Hipercalemia;
- Embolia Pulmonar;
- Brugada;
- BRE;
- Hipertrofia de VE;
- Repolarização precoce;
- Síndrome de Takotsubo 💔;
- IAM.
108
Q
O segmento ST equivale a que fase do potencial de ação?
A
Fase 2, gerando o mesmo platô.
109
Q
Por que ocorre o registro do supra de ST na SCA?
A
Porque, na área sob isquemia, ocorre um menor influxo de sódio, mantendo a membrana mais positiva que as demais ao seu redor (que perderam sódio para o interior da célula).
Daí, o ECG registra essa maior positividade da membrana gerando um traçado positivo onde devia existir um platô de equilíbrio: a fase dois da despolarização.
110
Q
Posso afirmar que IAM + supra de ST são sinônimos de cardiomiócitos morrendo?
A
SIM.
Morrendo, não mortos.
111
Q
Paciente com dor torácica típica e supra de ST: espero ou não a troponina para tratar IAM?
A
NÃO ESPERO TROPONINA.
É ECG e trombólise / balão o mais rápido possível.
112
Q
Defina tempo porta-balão.
A
É o tempo inferior a 120 minutos que determina uma angioplastia primária mais eficaz diante de um IAM.
113
Q
Este perfil de concavidade de supra de ST está associado a que desfecho de evento eletrocardiográfico?
A
Desfecho benigno: supra por causas benignas.
114
Q
Supra com concavidade para cima descarta IAM?
A
NÃO!
A fase hiperaguda do IAM pode cursar com supra de concavidade para cima!
Minutos depois, há inversão de concavidade.
115
Q
Qual a primeira fase do IAM com supra, pré- reperfusão?
Quais as suas características principais, ao ECG?
A
116
Q
Como é a onda T na fase hiperaguda do IAM com supra?
A
Apiculada.
117
Q
Como é a concavidade do segmento ST da fase hiperaguda do IAM com supra?
A
Voltada para cima.
118
Q
Qual a segunda fase do IAM com supra, pré- reperfusão?
Quais as suas características principais, ao ECG?
A
119
Q
Quanto tempo depois do IAM com supra inicia a fase hiperaguda?
A
De segundos a minutos.
120
Q
Quanto tempo depois do IAM com supra inicia a fase aguda?
A
Primeiras horas após a oclusão coronariana.
121
Q
Como é a concavidade do intervalo ST de um IAM com supra na fase aguda?
A
Concavidade para baixo.
122
Q
Que onda do complexo QRS surge na fase aguda do IAM com supra?
O que sua amplitude sugere?
A
Onda Q.
Quanto maior a amplitude, maior o dano miocardico.
O contrário acontece com a onda R: quanto menor a amplitude, menos músculo pra salvar na região lesada.
123
Q
O que ocorre com a onda R no IAM com supra?
A
Reduz progressivamente de amplitude no tempo (fica menor a cada ECG).
124
Q
Qual a terceira fase do IAM com supra, pré- reperfusão?
Quais as suas características principais, ao ECG?
A
Fase subaguda.
1. Supra de ST com concavidade para baixo.
- Forma-se o complexo QS (ausência de onda R).
- Onda T invertida.
125
Q
Quanto tempo depois do IAM com supra inicia a fase subaguda?
A
Após 12h de oclusão coronariana.
126
Q
Qual a quarta fase do IAM com supra, pré- reperfusão?
Quais as suas características principais, ao ECG?
A
Fase crônica ou cicatricial.
- Intervalo ST volta à linha de base;
- Permanece o complexo QS (sem onda R);
- Onda T invertida OU normal.
127
Q
Em quanto tempo pós IAM com supra o paciente entra na fase crônica (ou cicatricial)?
A
Semanas após o IAM.
128
Q
Supra de ST mantido após evento isquêmico sugere…
A
… aneurisma de VE.
129
Q
O intervalo ST sempre volta à linha de base após o IAM?
A
Não.
Neste caso, pensar em aneurisma de VE.
130
Q
Cite dois achados de IAM crônico neste ECG.
A
- Supra sustentado depois de 4 a 6 semanas de fechamento coronariano.
- Complexo QS, com ausência de onda R nas derivações de V1 a V4.
131
Q
Quais fases do IAM se beneficiam de reperfusão coronariana?
A
Fases hiperaguda (segundos a minutos após IAM) e aguda (até 12h após o evento).
132
Q
Quais os critérios diagnósticos de IAM?
A
Quadro clínico compatível e
supra de ponto J igual ou maior que 1mm
em pelo menos duas derivações contíguas.
V1 a V6.
DI com aVL;
DII com aVF;
DIII com aVF.
133
Q
Correlacione as derivações frontais e precordiais com as áreas de IAM.
São cinco áreas.
A
DI e aVL- Lateral Alta
DII, DIII e aVF - Parede Inferior
V1 - Septal e VD.
V2, V3 e V4 - Parede Anterior
V5 e V6 - Lateral Baixa
134
Q
Defina Sinal de Levine.
A
Punho cerrado sobre o precórdio.
Especificidade alta e sensibilidade baixa para isquemia miocárdica.
Variações: sinais da palma, do braço e do apontamento.
135
Q
Este paciente está infartando?
Quais derivações e paredes acometidas?
A
Sim, há infarto.
DI e aVL - Parede Lateral Alta.
V2 a V5 - Septal / Anterior e Lateral Baixa.
136
Q
Detalhe as áreas de infarto conforme o acometimento das derivações precordiais.
A
137
Q
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
A
DII, DIII e aVF =
infarto de parede inferior.
138
Q
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
A
DI e aVL = parede lateral alta.
139
Q
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
A
Infarto de parede inferior e lateral baixa (ou ínfero-lateral ou ínfero-lateral baixa).
140
Q
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
A
Parede anterior, lateral baixa e lateral alta.
141
Q
Quando há acometimento de toda parede anterior (V2 a V6) mais DI e aVL no IAM, temos o chamado…
A
… infarto anterior extenso.
142
Q
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
A
Parede anterior + lateral baixa + lateral alta = infarto anterior extenso.
143
Q
O que é imagem em espelho em ECG?
A
É a polarização oposta em derivações opostas que confirmam, por exemplo, um evento isquêmico (lembrando que há outras causas de supra de ST).
Neste exemplo, DI e aVL estão em supra, gerando imagem em espelho em DIII (e um pouco em aVF, que é contígua a DIII).
144
Q
A presença de imagem em espelho em supra de ST aumenta a probabilidade de se confirmar…
A
… IAM.
145
Q
O que aponta, ao ECG, para pior prognóstico de um IAM com supra de ST?
A
O tamanho do supradesnivelamento e o número de derivações ou paredes acometidas.
146
Q
Quais os critérios de repolarização precoce, diagnóstico diferencial de IAM com supra de ST?
A
Supra de ST ≥ 1mm
+
slurring ( arrasto )
e / ou
notching ( entalhe ).
Slurring à esquerda, notching à direita.
147
Q
Caracterize o ECG na pericardite aguda.
São cinco critérios.
A
148
Q
Qual critério positivo em V6 sugere pericardite sobre outros diagnósticos diferenciais em contexto de supra de ST?
Como repolarização precoce e IAM com supra?
A
Tamanho do supra de ST em V6
dividido por
tamanho da onda T.
Se a razão for maior que 0,25, é sugestivo de pericardite.
Neste exemplo, 2 mm / 4 mm = 0,5 > 0,25, logo, sugestivo de pericardite.
Se a razão for menor que 0,25 é sugestivo de repolarização precoce.
149
Q
Supra de ST após 4 a 6 semanas de IAM é sugestivo de…
A
… aneurisma de VE.
150
Q
Este ECG cinco semanas após IAM é sugestivo de quê?
Defina também o eixo cardíaco e correlacione com a suspeita.
A
Supra de ST mantido de 4 a 6 semanas após IAM é sugestivo de aneurisma de VE.
O eixo cardíaco está desviado à esquerda, potencialmente em função aneurisma.
Cardio é lindo, confesse.
151
Q
Este ECG seis semanas após IAM é sugestivo de quê?
Defina também o eixo cardíaco e correlacione com a suspeita.
A
Supra de ST mantido de 4 a 6 semanas após IAM é sugestivo de aneurisma de VE.
Apesar do aneurisma, o eixo cardíaco está normal.
152
Q
Diante de um supra de ST, quando pensar em síndrome de Brugada, como diagnóstico diferencial?
A
Corcova de Golfinho entre V1 e V3
Numa dessas três derivações precordiais (V1, V2 ou V3), e eventualmente em mais de uma.
153
Q
Este ECG é característico de que diagnóstico diferencial de IAM com supra de ST?
Qual o nome do achado?
A
Síndrome de Brugada.
“Corcova de Golfinho”.
( No ECG acima, em V2. )
154
Q
Síndrome de Brugada aumenta o risco de que evento?
Que achado ao ECG caracteriza esta síndrome?
A
Brugada aumenta o risco de morte súbita.
O achado característico é a corcova de golfinho.
Não é patognomônico!
155
Q
Correlacione supra de ST com BRE.
A
No BRE, as derivações com QRS negativo tendem a apresentar supra de ST
e vive-versa:
as derivações com QRS positivo tendem a apresentar infra de ST.
Neste exemplo, observe V1, parede inferior e V3.
156
Q
Defina critério de Sgarbossa.
A
É o critério utilizado para determinar se o supra de ST de um paciente com BRE é crônico, gerado pelo bloqueio, ou se aponta evento isquêmico agudo.
BRE inverte polaridade de QRS com ST em diversas derivações.
Sgarbossa mostra o contrário: concordância QRS x ST, confirmando IAM.
157
Q
Este ECG mostra um evento agudo e um crônico concomitante.
Quais são?
A
Crônico: BRE
(QRS alargado V1 negativo).
Agudo: IAM
(QRS na mesma polaridade de supra de ST em contexto de BRE).
158
Q
Considerando os supras de ST deste ECG, posso afirmar que o paciente referente está infartando?
A
Não: diagnóstico de IAM é dado considerando clínica do paciente, não apenas o ECG.
Além disso, o mesmo apresenta sobrecarga de VE (por Sokolow- Lyon), que é diagnóstico diferencial para IAM em contexto de supra de ST.
Se a clínica não evidenciar quadro agudo, toda a conduta deve considerar SVE, não IAM..
Apesar do supra de ST encontrado em V3 e V4.
159
Q
Justifique a polaridade negativa em DI e aVL.
A
Imagem em espelho de infarto em parede inferior.
160
Q
Em caso se infarto de parede inferior é especialmente importante refazer o ECG com quais derivações?
Por quê?
A
V3R e V4R:
risco de infarto de VD.
161
Q
Qual destas formas está grafada incorretamente:
infarto;
enfarte;
enfarto; ou
infarte?
A
Nenhuma delas.
Fonte: Michaelis: Dicionário Brasileiro da Língua Portuguesa
Geralmente grafamos infarto, mas não caia no erro de corrigir alguém indevidamente. Não seja um médico arrogante.
162
Q
Em caso de infra de V1, V2 e /ou V3, é importante refazer o ECG para análise de quais derivações?
A
V7, V8 e V9:
risco de imagem em espelho de supra de ST de parede posterior.
163
Q
O que é RIVA?
A
Ritmo IdioVentricular Acelerado.
164
Q
Quais os sinais de reperfusão miocárdica no ECG?
São quatro sinais.
A
- Redução > 50% no supra de ST após 60 a 90 minutos após intervenção medicamentosa;
- RIVA (Ritmo IdioVentricular Acelerado);
- Surgimento de arritmias de reperfusão (TV, BAVs, bradicardia sinusal);
- Inversão na onda T nas primeiras 4 horas.
165
Q
Por que, na reperfusão do miocárdio, pode ocorrer arritmia cardíaca?
A
Por que, ao desfazermos o trombo, podemos liberar na circulação cálcio, citocinas, mediadores inflamatórios, etc.
Tais produtos podem ser arritmogênicos neste contexto.
166
Q
Paciente com 3h de intervenção medicamentosa após IAM.
Qual o nome deste achado na onda T?
A
Onda T de reperfusão.
167
Q
Vale a pena reperfundir paciente com relato de mais de 12h de precordialgia?
A
Sim!
Se tem dor, tem músculo viável - especialmente se houver onda R no ECG.
Se tem onda R, tem parede livre despolarizando!
168
Q
Paciente com 15 horas de sintomas decrescentes de IAM e com este ECG na porta de entrada: compensa reperfundir?
Por que?
A
Sim, compensa reperfundir.
Porque mesmo nas áreas com supra de ST ainda há onda R: a despolarização de parede livre continua acontecendo, logo, há músculo viável.
Observe que algumas ondas Q permanecem pequenas: ainda há músculo a ser resgatado.
169
Q
Paciente com 15 horas de sintomas decrescentes de IAM e com este ECG na porta de entrada: compensa reperfundir?
Por que?
A
Não compensa.
Ondas Q estabelecidas e ausência de onda R nas mesmas derivações.
ECG de fase subaguda.
170
Q
Qual o principal critério sugestivo de sucesso de trombólise ao ECG?
São quatro, os mais importantes.
A
Redução > 50% do supra de ST nos primeiros 60 a 90 minutos.
Os outros são:
- RIVA;
- outras arritmias;
- onda T invertida.
171
Q
Quais os quatro critérios principais ao ECG de sucesso na reperfusão coronariana?
A
- Redução de supra de ST;
- RIVA;
- Outras arritmias;
- Onda T invertida.
172
Q
Qual a diferença anatômica entre SCA com supra e sem supra de ST?
A
Com supra, artéria fechada.
Sem supra, artéria semiocluída.
173
Q
Explique por quê a SCA produz supra de ST ao ECG.
A
A redução de fluxo sanguíneo ao miocárdio reduz o influxo de sódio e, consequentemente, reduz a “negativação” da polaridade da membrana. Com isso, seu interior fica mais positivo gerando a onda positiva - suprada - ao ECG.
174
Q
Explique por quê a SCA produz supra de ST ao ECG.
A
Como as coronárias são artérias epicárdicas, a primeira região isquemiada na SCA é a subendocárdica, ficando menos negativa que a epicárdica. Com isso, é gerado um vetor que se afasta dos eletrodos, gerando infra de ST.
175
Q
Há oclusão coronariana?
Por que?
Quais as paredes lesadas?
A
Não há oclusão porque não há supra de ST: há infra em diversas derivações de parede lateral (baixa e alta).
DI e aVL.
V2 a V5
176
Q
Há oclusão coronariana?
Por que?
Quais as paredes lesadas?
A
Não há oclusão porque não há supra de ST: há infra em diversas derivações de parede inferior e lateral baixa.
DII, DIII e aVF;
V3 a V6.
177
Q
Alteração dinâmica de segmento ST é sugestivo de quê?
A
Sugestivo de causa isquêmica:
paciente de alto risco.
178
Q
Paciente com clínica característica de SCA com estes dois ECGs em um intevalo de minutos.
Causa provável?
A
Alteração dinâmica de onda T em precordiais.
Risco aumentado para SCA.
179
Q
Cite sete causas de infra de ST.
A
- Distúrbios eletrolíticos;
- Bloqueio de ramo;
- Pré- excitação venricular;
- SCA;
- HVE;
- Uso de digitálicos;
- Taquicardia.
180
Q
Qual diagnóstico diferencial para SCA fica nítido neste ECG?
A
HVE!
Observe os infra de ST.
181
Q
Paciente com este padrão de infra de ST mantido de forma crônica sugere…
A
… inpregnação por digitálico.
Observe infra de V3 a V6.
182
Q
Onda T invertida assimétrica sugere coronariopatia?
A
Não!
183
Q
Onda T invertida simétrica sugere coronariopatia?
A
Sim!
184
Q
Onda T negativa pode ser fisiológica em quais derivações?
A
V1
DIII
aVR
aVL
185
Q
ECG e troponina normais descartam IAM?
A
NÃO!
A clínica é soberana!
Parâmetros mudam: seriar ECG e troponina é importante em quadros típicos
186
Q
A que fases do potencial de ação correspondem a onda T?
A
Final da fase 2 e toda fase 3 do potencial de ação.
187
Q
Onda T apiculada é altamente sugestiva de…
A
187
Q
Ondas T neste ECG são fisiológicas ou alteradas?
A
Sim!
Onda T negativa em aVR e V1 são comuns e de pouca relevância quando isoladas (não acometendo toda a parede).
188
Q
O que e quais são as causas primárias de alteração da onda T?
A
São alterações causadas pela fase 3 do potencial de ação:
- Isquemia miocárdica;
- Miocardite;
- Drogas (ex. digitálicos);
- DHE (ex. alterações do potássio).
189
Q
O que e quais são as causas secundárias de alteração da onda T?
A
São as alterações secundárias à despolarização dos cardiomiócitos (fase 0).
- BRE;
- SVE;
- Pré- Excitação Ventricular;
- Ritmo de Marca- Passo.
190
Q
Este ECG é sugestivo de quê?
A onda T está normal?
A
ECG sugestivo de BRE.
Onda T invertida normal
neste contexto.
191
Q
Este ECG é sugestivo de quê?
A onda T está normal?
A
ECG sugestivo de HVE.
Onda T invertida assimétrica normal neste contexto.
192
Q
Estas inversões de onda T são normais?
A
Não.
QRS sadio e onda T invertida e simétrica em DII e V2 a V6 são sugestivas de coronariopatia.
193
Q
Quais as cinco principais causas de alteração de onda T?
A
- DAC;
- DHE;
- Eventos intracranianos;
- SVE; e
- Medicamentos.
194
Q
Justifique a prescrição de gluconato de cálcio para o paciente deste ECG.
A
Onda T apiculada ocorre frequentemente na elevação dos níveis séricos de potássio, causadora de arritmia.
Gluconato de cálcio media a excitabilidade de membrana, neste contexto, evitando arritmias.
195
Q
Qual o nome do ritmo?
QRS largo + FC baixa:
pensar em…?
A
Ritmo sinusoidal.
QRS largo + FC baixa:
POTÁSSIO.
196
Q
Qual a alteração clássica de ECG vista em casos de eventos cerebrais agudos?
A
Ondas T gigantes,
com mais de 10mm de profundidade.
197
Q
Onda T gigante, simétrica e com intervalo QT alongado é sugestiva de…
A
… evento cerebral agudo!
198
Q
Quatro passos para diferenciar SVE de DAC em ECG com onda T negativa em V5 e V6:
A
SVE
1. Onda T assimétrica.
2. Infra de ST associado.
3. Onda T V6 > V4.
4. Final da onda T é positiva.
DAC
1. Onda T assimétrica.
2. Infra ocasional.
3. Onda T V4 > V6
4. Final da onda T é negativa.
199
Q
SVE ou DAC?
A
SVE
1. Onda T assimétrica.
2. Infra de ST associado.
3. Onda T V6 (ou V5) > V4.
4. Final da onda T é positiva.
200
Q
SVE ou DAC?
A
DAC
1. Onda T assimétrica.
2. Infra ocasional.
3. Onda T V4 > V6
4. Final da onda T é negativa.
201
Q
Que eventos elétricos nos cardiomiócitos estão expressos no intervalo QT?
A
Despolarização e repolarização dos ventrículos.
202
Q
Qual o grande problema do aumento do intervalo QT?
A
Intervalo QT aumentado eleva o risco de arritmias ventriculares potencialmente fatais.
203
Q
Como classificar o intervalo QT grosseiramente, entre normal e longo?
A
Observando se alguma de suas ondas cruza o meio da distância entre duas ondas R.
Se ultrapassar, é longo.
Então, calcule.
204
Q
Este intervalo QT está normal ou longo?
Qual o eixo cardíaco?
Há HVE?
A
QT normal.
Eixo normal.
Não há HVE.
205
Q
Este intervalo QT está normal ou longo?
Qual o eixo cardíaco?
Há HVE?
A
QT longo.
Eixo cardíaco normal.
Não há HVE.
206
Q
Qual a faixa de frequência cardíaca ideal para aplicação da fórmula de Bazett?
A
Entre 60 e 90 bpm.
Bradi ou taqui, perde acurácia.
207
Q
Bazett, Frederica, Framingham, Sagie e Hodges são utilizadas em…
A
… cálculo de intervalo QT.
208
Q
Qual a fórmula mais utilizada para calcular intervalo QT?
A
Bazett.
209
Q
Qual a fórmula de Bazett e pra quê serve?
A
QTc = QT medido / √ R.R
Fórmula de intervalo QT.
210
Q
Quais o intervalo superior de QT para homens, crianças e mulheres?
A
211
Q
Qual a principal causa de aumento de intervalo QT?
A
DHE!
HIPOcalemia, HIPOcalcemia e HIPOmagnesemia.
212
Q
Quais as principais medicações que aumentam intervalo QT?
A
PAPERS
Psicotrópicos
Amiodarona
Procainamida
Eritromicina (e outros macrolídeos)
Remédios para fungos
Sotalol
Há outros medicamentos!
213
Q
Defina taquicardia sinusal.
Apenas dois critérios.
A
FC > 100 bpm
e
ritmo sinusal.
Simples e objetivo.
214
Q
Defina a arritmia deste ECG.
A
Taquicardia sinusal.
215
Q
Cite cinco causas de taquicardia sinusal.
A
- Dor.
- Febre.
- Ansiedade.
- Hipotensão.
- Tireotoxicose.
- Hipovolemia.
- Anemia.
- Exercício físico.
- Taquicardia sinusal inapropriada.
- SPOT: Síndrome Postural Ortostática Taquicardizante.
216
Q
O que é SPOT:
A
Síndrome Postural Ortostática Taquicardizante.
217
Q
Como tratar
taquicardia sinusal?
A
Tratando causa base.
Geralmente com antissintomáticos.
218
Q
Este ritmo é sinusal?
A
Não!
Onda P negativa em DII e aVF.
FC > 100 bpm.
Taquiarritmia Atrial.
Provável foco ectópico substituindo nodo sinusal.
219
Q
Cite cinco causas
de taquicardia atrial.
A
- DPOC;
- CIA;
- Miocardiopatia hipertrófica;
- Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca;
- Estenose mitral;
- Intoxicação digitálica;
- Cardiopatia hipertensiva.
220
Q
Taquicardia atrial __________
( reverte / não reverte )
com choque!
A
Taquicardia atrial não reverte com choque!
221
Q
Este ECG mostra uma…
A
Taquicardia Atrial Multifocal.
Ou… TAM.
222
Q
Quais os dois critérios para TAM?
Taquicardia Atrial Multifocal
A
Ondas P com ≥ 3 morfologias diferentes
e
Ritmo irregularmente irregular.
223
Q
Qual a principal causa de
taquicardia atrial multifocal?
Questão de prova e de rotina médica!
A
Pneumopatia descompensada!
DPOC, asma, etc.
224
Q
Qual o tratamento da TAM?
(Taquicardia Atrial Multifocal)
A
Compensar pneumopatia.
225
Q
Quais as cinco arritmias atriais mais comuns?
A
- Taquiarritmia sinusal;
- Taquiarritmia atrial;
- Taquiarritmia atrial multifocal;
- Fibrilação atrial; e
- Flutter atrial.
226
Q
Qual a arritmia mais comum na prática clínica?
Depois, obviamente, da taquicardia sinusal.
A
FA.
Fibrilação Atrial.
227
Q
Caracterize a fibrilação atrial.
Dois critérios.
A
- Ausência de ondas P; e
- Ritmo irregular.
228
Q
Fibrilação atrial acomete mais frequentemente qual dos átrios?
A
Classicamente o átrio esquerdo.
229
Q
Identifique a arritmia.
A
Fibrilação atrial.
Ritmo irregular, QRS estreito e ausência de onda P.
230
Q
Apesar de apresentar onda P, este ECG é de uma…
A
fibrilação atrial!
Observe a presença de ondas F.
231
Q
O que são ondas F?
A
São as ondas P modificadas da fibrilação atrial.
Ondas f (minúsculo, mesmo) de “fibrilação”.
232
Q
Onde geralmente surgem os focos ectópicos da fibrilação atrial?
A
Em torno das veias pulmonares.
233
Q
Toda patologia que sobrecarregue o átrio esquerdo pode gerar…
FA ou Flutter?
A
… fibrilação atrial!
234
Q
Cite 5 causas de fibrilação atrial.
A
- Tireotoxicose;
- DPOC;
- Distúrbios hidroeletrolíticos;
- CIA;
- Miocardiopatia hipertrófica;
- PO de cirurgia cardíaca;
- Estenose mitral;
- Intoxicação digitálica;
- Cardiopatia hipertensiva;
- Ingesta excessiva de álcool;
- Drogas estimulantes.
235
Q
Que exame devo pedir para todos os pacientes com FA?
A
TSH.
236
Q
O que devo investigar em pacientes com fibrilação atrial?
A
Apneia do sono.
237
Q
O que é holyday heart syndrome?
A
É a fibrilação atrial que ocorre após libação alcoólica.
Mais comum ocorrer nas primeiras horas até o dia seguinte.
238
Q
Qual o prognóstico mais provável da FA não tratada?
A
Aumento de AVC isquêmico,
aumento da mortalidade geral e
aumento de IC e alterações cognitivas.
239
Q
Existe FA com FC normal?
A
SIM!
Medicação, idosos, etc.
240
Q
Quais as duas linhas de intervenção na FA na sala de emergência?
A
Anticoagular e cardioverter.
241
Q
Para que serve o score CHADSVASC?
A
Calcular risco de AVC na FA e no flutter atrial.
241
Q
O que é considerado no cálculo de CHADSVASC?
Três componentes.
A
Clínica
+
Idade
+
Sexo.
242
Q
O que compõe o cálculo do CHADSVASC?
A
C - Insuficiência cardíaca;
H - Hipertensão;
A² - Idade (2 pontos);
D - Diabetes Mellitus;
S² - AIT ou AVE prévio;
V - Doença vascular;
A - Idade (65 a 74 anos);
Sc - Sexo (se feminino).
Doenças Vasculares: IAM, doença de artéria periférica ou placa aórtica.
243
Q
Quais as duas drogas disponíveis no Brasil para reversão de FA?
A
Amiodarona (IV) e
Propafenona (VO).
244
Q
Qual o limite de tempo para reversão de FA?
A
FA iniciada até há 48h.
245
Q
Quais as três opções medicamentosas mais comuns para controle de FA ?
A
Beta-bloqueadores,
Antagonistas de canal de cálcio e
Digitálico.
246
Q
Por que não usamos amiodarona para controle de FC?
A
Devido a sua toxocidade.
247
Q
Flutter atrial acomete mais frequentemente qual dos átrios?
A
Classicamente o átrio direito.
248
Q
O que causa o flutter atrial?
A
Reentrada no átrio direito.
249
Q
Cite duas características do flutter atrial.
A
Ritmo geralmente regular
e
ausência de ondas P.
O ritmo pode ser irregular no flutter!
250
Q
Que região participa da gênese do flutter atrial?
A
Ístmo Cavo- Tricuspídeo.
251
Q
Quais as três grandes diferenças
entre FA e flutter?
A
FA ocorre no atrio esquerdo por microreentradas e tem elevado índice de recorrência após ablação.
Flutter ocorre no atrio direito por macroreentrada e é curado via ablação na maioria dos casos.
252
Q
“Arritmias geradas por hiperautomatismo costumam responder bem ao choque.”
Verdadeiro ou Falso?
A
FALSO!
Respondem bem a choque as arritmias de reentrada (como FA e flutter).
253
Q
Este ECG mostra que arritmia?
A
Flutter atrial
Ausência de onda P + ritmo regular + QRS estreito = pensar em flutter.
254
Q
Taquicardia +
ritmo regular +
QRS estreito +
FC = 150 bpm:
pensar em…
A
FLUTTER ATRIAL.
255
Q
Dupla depressão entre os QRS de DII, num contexto de flutter atrial, recebe o nome de…
A
Ondas F.
Onda f = Fibrilação.
Onda F = Flutter.
256
Q
Este ECG mostra que arritmia?
A
Flutter atrial.
Observe ausência de linha de base nas derivações inferiores.
257
Q
Este ECG mostra que arritmia?
A
Flutter atrial.
258
Q
Este ECG mostra que arritmia?
A
Flutter atrial.
259
Q
Qual o tempo de referência para reverter flutter?
A
Se início há menos de 48h.
Mais que isso ou indeterminado: anticoagular.
260
Q
Como é feita a reversão do flutter atrial?
A
Com choque.
Quem reverte com droga é fibrilação atrial.
261
Q
Como é feita a reversão da FA?
A
Com droga.
Quem reverte com choque é flutter atrial.
262
Q
Quem reverte com choque e quem reverte com droga?
Entre FA e flutter?
A
Flutter reverte com choque.
FA reverte com droga.
263
Q
O que é TPSV?
A
Taquicardia Paroxística Supra Ventricular.
Paroxística, episódica, eventual, não contínua.
264
Q
Quais as causas mais comuns de TPSV?
A
- Reentrada nodal (mais comum);
- Reentrada atrioventricular (via acessória);
- Taquicardia atrial;
- FA;
- Flutter.
265
Q
Este ECG mostra que arritmia?
A
Taquicardia por Reentrada Nodal.
266
Q
o que acontece na taquicardia por reentrada nodal?
A
Ao invés de uma via no nodo atrioventricular, há formação de duas e um circuito de reentrada entre elas, dentro do nodo.
Daí o nome reentrada nodal.
267
Q
A que arritmia o esquema se refere?
Como acontece?
A
Taquicardia por reentrada nodal.
O nodo atrioventricular, ao invés de uma via de saída, tem duas. Com isso, superestimula os átrios e os ventrículos, gerando a taquicardia.
268
Q
Quais os dois critérios ao ECG para taquicardia por reentrada nodal?
A
- Ritmo regular; e
- ausência de onda P (na maioria dos casos).
269
Q
Taquicardia +
QRS estreito +
Ritmo regular +
FC = 150 bpm.
Pensar em…?
E se FC for diferente de 150 bpm?
A
FC 150 bpm,
pensar em flutter atrial.
FC diferente de 150 bpm,
pensar em TRN.
269
Q
Palpitação com
relato de “sensação de batimento no pescoço”: pensar em…?
A
Taquicardia por reentrada nodal.
Despolariza átrios e ventrículos ao mesmo tempo. Sangue na jugular.
270
Q
TRN: depois de monitorizar e descartar instabilidade hemodinâmica, o que planejar?
A
Manobra vagal.
271
Q
Por que massagear a carótida do paciente na TRN?
A
Manobra vagal: estímulo do nervo vago pode reverter a hiperexcitação do nodo AV, interrompendo a TRN.
272
Q
Se a manobra vagal não for efetiva na TRN, que droga pode ser utilizada?
A
Adenosina.
273
Q
- Este ECG mostra que arritmia (antes da seta)?
- O que está sendo sinalizado pela seta?
- O que ocorre depois dela?
A
- TRN.
- Infusão de adenosina.
- Breve asistolia e início de ritmo sinusal.
274
Q
Adenosina só atua em TRN?
A
Não.
Atua em qualquer arritmia dependente de nodo AV.
Na imagem, temos um exemplo de arritmia dependente de via acessória.
275
Q
Paciente diz ter tratado arritmia com ablação em torno das veias pulmonares.
Arritmia provável?
A
FA.
276
Q
Verdadeiro ou Falso:
“Toda taquicardia com QRS estreito é supraventricular
e
toda taquicardia com QRS largo é ventricular.”
A
FALSO.
“Toda taquicardia com QRS estreito é supraventricular, mas NEM TODA taquicardia com QRS largo é ventricular.”
277
Q
De onde surge o estímulo na taquicardia ventricular?
A
De um foco ectópico em algum dos ventrículos.
278
Q
Como é o QRS e o ritmo na maioria das taquicardias ventriculares?
A
QRS largo e ritmo regular.
279
Q
Qual o nome do achado de entalhe em subida de onda S, geralmente entre V3 e V5?
E o que sugere?
A
Sinal de Cabrera.
Sugestivo de infarto prévio em paciente com BRE.
280
Q
Taquicardia com QRS alargado:
principal hipótese?
80% dos casos!
A
Taquicardia VENTRICULAR.
281
Q
Esta taquicardia apresenta QRS alargado?
Por que?
Qual o diagnóstico provável?
A
Sim, está alargado.
Porque tem mais de 120ms.
Diagnóstico provável de taquicardia ventricular.
QRS largo e ritmo regular = TV, em 80% dos casos.
282
Q
Taquiarritmia com QRS estreito geralmente tem origem…
Ventricular ou supraventricular?
A
… supraventricular.
283
Q
Taquicardia com QRS largo pode ser de origem supraventricular?
Se sim, cite causas possíveis.
A
Pode, sim.
Causas possíveis:
1. bloqueio de ramo pré-existente;
2. aberrância;
3. marca-passo estimulando ventrículo;
4. condução antidrômica por via acessória.
284
Q
Como confirmar
que esta taquicardia é ventricular
e não uma das excessões de supraventricular?
A
Presença de onda R
inicial em aVR.
285
Q
Esta taquicardia é ventricular ou supraventricular?
A
Ventricular:
QRS largo,
ritmo regular,
totalmente negativo em aVF.
Totalmente negativa em DI ou positiva em aVR também fecharia critério.
286
Q
QRS totalmente positivo ou totalmente negativo em todas as precordiais é sinônimo de…
A
… taquicardia ventricular.
287
Q
Qual o diagnóstico sugestivo deste ECG?
Justifique.
A
Taquicardia Ventricular:
QRS totalmente positivo ou
totalmente negativo nas
precordiais!
288
Q
Quais derivaçõe apresentam QRS positivo e negativo neste ECG?
A
Negativos: V1, V2 e V3.
Positivos: V4, V5 e V6.
O que determina é a ponta do QRS.
289
Q
Na dúvida entre TV ou
taqui supra com aberrância,
trato como…
A
TV!
80% de chance de acerto!
290
Q
Defina a polaridade do QRS de cada uma destas derivações.
A
DI - | DII - | DIII -
aVR + | aVL + | aVF -
V1 + | V2 - | V3 -
V4 - | V5 - | V6 -
291
Q
Este ECG é sugestivo de taquicardia supraventricular ou ventricular?
Como definir a polaridade dos QRS?
A
Taquicardia Ventricular.
Polaridade definida pela ponta do QRS.
Pra cima, positiva. Pra baixo, negativa.
292
Q
Verdadeiro ou Falso:
Torsades de Pointes é uma taquicardia supra ventricular.
A
FALSO.
293
Q
Caracterize Torsades de Pointes.
A
Taquicardia ventricular polimórfica associada a QT longo, geralmente maior que 500ms.
294
Q
Qual o nome desta arritmia?
Caracterize.
A
Torsades de Pointes.
Taquicardia ventricular polimórfica associada a QT longo, geralmente maior que 500ms.
295
Q
Quais as causas mais comuns de Torsades de Pointes?
A
Hipocalemia e
medicações que alarguem o intervalo QT.
PAPERS:
Psicotrópicos
Amiodarona
Procainamida
Eritromicina (e outros macrolídeos)
Remédio para fungos
Sotalol
296
Q
Qual o tratamento de primeira escolha para Torsades de Pointes?
A
Reposição venosa de magnésio!
Plano B: aumento de FC!
297
Q
Posso usar amiodarona para tratar Torsades de Pointes?
A
Não!
Amiodarona aumenta o intervalo QT, piorando o quadro.
298
Q
Taquicardia ventricular com frequência abaixo de 100 bpm.
Causa provável?
A
RIVA.
Ritmo IdioVentricular Acelerado.
299
Q
Qual o diagnóstico sugestivo deste ECG?
Observe a FC!
A
RIVA.
Ritmo IdioVentricular Acelerado.
300
Q
RIVA após trombólise é sugestivo de…
A
… arritmia de perfusão.
301
Q
Que ritmo é este e em que contexto se manifesta?
A
Fibrilação Ventricular.
Contexto de parada cardíaca.
302
Q
A maioria dos pacientes infartados vêm à óbito por…
A
… arritmias ventriculares!
Principalmente TV e FV.
303
Q
Que fenômeno ocorre no começo deste ECG e que arritmia deflagra ao final deste?
A
Fenômeno de R / T:
extrassístole ventricular incidindo sobre onda T.
Deflagra fibrilação ventricular ao final do ECG.
304
Q
QRS largo +
FC > 300 bpm é…
A
… fibrilação ventricular.
305
Q
Caracterize os eventos sinalizados na numeração.
A
- Ritmo sinusal cursando com SUPRA de ST.
- Fenômeno R / T.
- TV Polimórfica.
- Fibrilação Ventricular
306
Q
Qual o tratamento para fibrilação ventricular?
A
Desfibrilação.
307
Q
Quais os sinais clássicos de instabilidade hemodinâmica?
CHIA!
A
- Consciência alterada.
- Hipotensão.
- Insuficiência cardíaca.
- Angina.
Insuficiência Cardíaca é dado por uma gama de sinais e sintomas.
308
Q
Verdadeiro ou Falso:
“Taquiarritmia que está causando a instabilidade hemodinâmica: TEM QUE CHOCAR.”
A
Verdadeiro.
309
Q
Quais drogas e posologias devem ser usadas para sedar paciente antes de desfibrilação?
A
Dormonid - 1 mg a 5 mg
ou
Fentanil - 100 mcg.
Objetivo é manter responsividade enquanto oferece conforto.
310
Q
Quando sincronizado, em que fase de despolarização ocorre o choque?
A
Fase 0.
311
Q
Explique o
Fenômeno R / T.
A
É quando ocorre uma extrassístole na segunda metade da onda T, induzindo arritmia ventricular.
Extrassístole expontânea ou provocada. FV é o maior risco.
312
Q
Qual a principal diferença entre cardioversão e desfibrilação?
A
Cardioversão é sincronizada.
Desfibrilação não é sincronizada.
313
Q
Qual a carga na cardioversão de paciente com QRS estreito e ritmo regular?
A
50 J a 100 J.
314
Q
Qual a carga na cardioversão de paciente com QRS estreito e ritmo irregular?
A
120 J a 200 J se desfibrilador BIFÁSICO;
200 J se desfibrilador MONOFÁSICO.
315
Q
Qual a carga na cardiversão de paciente com QRS largo e ritmo regular?
A
100 J.
316
Q
Qual a carga na cardioversão de paciente com QRS largo e ritmo irregular?
A
Nenhuma.
O que se faz nesse caso é
DESFIBRILAR.
Não sincronizado.
317
Q
Quais as duas estruturas anatômicas mais responsáveis por bradiarritmias?
A
Nó sinusal e
nó atrioventricular.
318
Q
Qual o laudo deste ECG?
A
Bradicardia sinusal.
319
Q
Cite causas de brasicardia sinusal:
A
Medicação.
Doença Degenerativa do Sistema de Condução.
320
Q
Caracterize os BAVs.
A
= Primeiro Grau:
- Intervalo PR > 200 ms (5 quadradinhos).
- Toda onda P conduz QRS.
= Segundo Grau:
- Mobitz 1: intervalo PR aumenta até não conduzir (P sem QRS).
- Mobitz 2: intervalo PR normal, com eventual ausência de QRS.
= Terceiro Grau (BAVT):
- Dissociação entre P e QRS.
- Podem ser regulares, mas isolados entre si.
321
Q
Qual o laudo deste ECG?
A
BAV de terceiro grau.
Onda P e QRS regulares, mas assíncronos entre si.
322
Q
Este é um ECG de infarto em que fase?
A
Aguda.
Minutos a 12 h depois do IAM.
Supra com concavidade para cima, onda Q, redução de R e inversão de T.
323
Q
Supra de ST em parede inferior me obriga a investigar o quê?
A
Infarto de VD!
324
Q
Infra em precordiais me obriga a investigar o quê?
A
Imagem em espelho de supra de ST nas derivações dorsais.
325
Q
Identifique a bradiarritmia.
A
BAV de segundo grau,
Mobitz I.
Considerando DII longo.
326
Q
FA pode se apresentar como bradicardia?
A
Sim!
327
Q
Quantos QRS há na imagem abaixo?
Defina o segundo.
A
Há dois QRS e o segundo é uma extrassístole.
328
Q
Como a bradicardia pode gerar angina?
A
Bradicardia diminui o aporte de oxigênio para o sangue, inclusive da circulação coronariana, gerando necrose miocárdica: angina.
329
Q
Instabilidade decorrente de bradiarritmia deve ser tratada com que droga?
Qual o plano B?
A
Atropina 0,5mg a cada 3’ a 5’,
até chegar a 3 mg!
Plano B: marcapasso, dopamina ou adrenalina!
330
Q
Qual a posição das pás do marcapasso transcutâneo?
A
Anterolateral.
331
Q
Por quanto tempo o paciente deve permanecer com marcapasso transcutâneo?
A
Tempo suficiente para instalação do marcapasso transvenoso.
332
Q
Qual o principal distúrbio hidroeletrolítico capaz de alterar traçado de ECG?
A
Hipercalemia.
333
Q
O que acontece com a onda P e com o QRS num paciente progressivamente mais hiopercalêmico?
A
Onda P achata e QRS alarga conforme o potássio aumenta, até o paciente apresentar ritmo sinusoidal.
334
Q
Qual a primeira alteração do ECG na hipercalemia?
A
Onda T apiculada.
335
Q
Paciente com hipercalemia e este ECG: conduta expectante ou intervencionista?
A
Intervencionista.
Trata-se de uma emergência médica com repercussão hemodinâmica.
Risco de óbito em minutos a horas.
336
Q
Defina o ritmo e aponte a causa provável.
A
Ritmo sinusoidal.
Causa provável: hipercalemia.
Alargamento progressivo do QRS e da onda T.
337
Q
Hipercalemia +
ECG alterado:
conduta imediata?
A
Correção de hipercalemia com
gluconato de cálcio.
338
Q
Gluconato de cálcio na hipercalemia:
a. tira potássio do plasma por via urinária
b. estabiliza a membrana do miócito
c. induz recaptação de potássio na célula
A
b. estabiliza a membrana do miócito
339
Q
Quais as cinco alterações eletrocardiográficas observadas na hipocalemia?
A
340
Q
Verdadeiro ou Falso:
“Este ECG é de hipercalemia.”
A
Falso.
É de hipocalemia.
341
Q
Quais DHE causam aumento de intervalo QT?
A
HIPOcalemia,
HIPOcalcemia,
HIPOmagnesemia.
342
Q
Qual a relevância clínica de aumento de intervalo QT?
A
Torsades de Pointes.
343
Q
Quais os achados de hipotermia no ECG?
A
Onda O de Osborn é o entalhe no QRS, visto nestra imagem.
344
Q
Qual o achado mais comum de TEP ao ECG?
A
Taquicardia Sinusal.
Mais inespecífico, impossível.
345
Q
S1Q3T3 é um achado, como neste ECG, sugestivo de quê?
A
TEP maciço.
Ocorre apenas em 10% dos casos.
Onda T (DIII) é negativa, neste caso.
346
Q
O que sugere, neste ECG, sobrecarga de VD?
A
Onda Q pronunciada em V1.
347
Q
Este ECG apresenta alguma alteração?
Qual?
A
Onda P muito aumentada, > 2,5 quadradinhos:
sobrecarga de átrio direito.
348
Q
Paciente com DPOC.
Qual o nome desta onda P?
A
“Onda P pulmonale”:
decorre de patologia pulmonar sobrecarregando átrio direito.
349
Q
A
349
Q
Qual a polaridade da onda P em V1?
A
Isodifásica.
350
Q
Em V1, qual o padrão do QRS e o que sugere?
Pode ser confirmado por V5 e V6?
A
Padrão QR.
Sugere sobrecarga de VD.
S (V5) > S (V6) também sugere sobrecarga de VD.
351
Q
Cite as quatro alterações mais comuns ao ECG em contexto de DPOC.
A
352
Q
A
353
Q
Ocorre Peñaloza-Tranchesi neste ECG?
Qual a definição e o quê sugere?
A
Ocorre.
É o crescimento abrupto de QRS de V1 para V2.
Sugere sobrecarga de átrio direito.
354
Q
A
